грыжа-пищевода.рф // Техника лапароскопической фундопликации и холецистэктомии

Техника лапароскопической фундопликации и холецистэктомии

В ходе одновременного выполнения лапароскопической фундопликации и холецистэктомии наиболее целесообразным считается создание первого доступа в параумбиликальной зоне, так как именно через него будет извлекаться резецированный жёлчный пузырь.

Второй троакар, использующийся для последующей фиксации дна жёлчного пузыря необходимо вводить более латерально.

Очерёдность этапов операции определяется по принципу асептичности, то есть сначала производится фундопликация, а уже затем холецистэктомия. Если во время этого же вмешательства предусмотрено выполнение селективной проксимальной ваготомии (при триаде Кастена), она идёт первой, ещё до коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

По завершении фундопликации и замены желудочного зонда из брюшной полости извлекаются все инструменты. В целях обеспечения наилучшей визуализации области расположения объекта и облегчения проводимых манипуляций эндоскопическую стойку разворачивают на 70-80 против часовой стрелки (ближе к правой руке).

Дополнительно операционному столу придаётся наклон на 15-20 влево. Справа по среднеключичной линии через шестой доступ устанавливается пятимиллиметровый троакар для введения мягкого зажима.

В эпигастрии заменяется тонкий троакар на более толстый (11 мм), предназначенный для введения и манипулирования основными эндохирургическими инструментами: крючком, ножницами, клипсаппликатором (этот троакар разворачивается в сторону печеночно-двенадцатиперстной связки).

В правом поддиафрагмальном пространстве устанавливается жёсткий зажим (5 мм), которым захватывается и отводится в краниальном направлении дно жёлчного пузыря.

Если в процессе выделения шейки удаляемого органа выявляются спайки между ним и сальником либо двенадцатиперстной кишкой, их рассекают монополярным крючком или ножницами. Для диссекции пузырного протока и артерии левой рукой с помощью мягкого зажима осуществляют латеральную тракцию жёлчного пузыря за его воронку (карман Гартмана).

В результате расправляются и натягиваются структуры в районе треугольника Кало (пузырно-печёночного треугольника). Затем электрохирургическим крючком на максимально возможном протяжении подковообразно вскрывают вдоль стенки жёлчного пузыря висцеральную брюшину, которую после этого тупым путём («пяткой» крючка) отслаивают к печёночно-двенадцатиперстной связке, обнажая тем самым пузырный проток и артерию.

Всё это время общий печёночный и общий жёлчный протоки находятся в зоне пристального внимания хирурга. Для лучшей визуализации меняется направление тяги мягкого зажима на кармане Гартмана, открывая область треугольника Кало поочередно: то с медиальной, то с латеральной стороны.

Пузырный проток на всём протяжении не выделяется – его клипируют немного ниже жёлчного пузыря, далее аналогичным образом поступают и с артерией. Желательно в данной зоне ткани не коагулировать, а пересекать все необходимые структуры между наложенными клипсами, причём на остающиеся части обязательно накладывать их в количестве двух штук.

Профилактикой развития интраоперационных осложнений служит аккуратная диссекция только доступных визуальному осмотру тканей сугубо небольшими порциями и чётко вдоль стенки жёлчного пузыря с одновременной тракцией на себя.

Следующим шагом является выделение из ложа удаляемого органа электрохирургическим крючком. Для этого зажимом захватывается и отводится в краниальном направлении шейка жёлчного пузыря. Благодаря чему натягиваются элементы соединительнотканной прослойки между печенью и стенкой пузыря. Данные ткани осторожно, малыми порциями пересекаются электрохирургическим крючком в режиме коагуляции.

Выделив жёлчный пузырь до дна, его запрокидывают на диафрагмальную поверхность печени и осуществляют ревизию и точечный гемостаз освободившегося ложа. После промывания стерильным 0,9%-ным водным раствором хлорида натрия подпечёночного пространства, в области ложа на сутки устанавливается дренажная трубка. Удалённый жёлчный пузырь извлекается, операционные разрезы-проколы послойно ушиваются.

(495) 51-722-51 - хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ