грыжа-пищевода.рф // Риски при лапароскопической фундопликации

Интраоперационные осложнения и риски при лапароскопической фундопликации

На первом месте среди всех интраоперационных осложнений при лапароскопической фундопликации стоят кровотечения, которые могут возникнуть в результате повреждения коротких желудочных сосудов, абберантной печёночной артерии, сосудов малого сальника, стенки желудка, диафрагмы и её ножек, паренхимы печени или селезёнки, а также из мест проколов передней брюшной стенки.

Выраженные кровотечения, требующие перехода к открытому типу доступа, случаются крайне редко. Незначительные же, как правило, довольно успешно устраняются при помощи клипирования либо коагуляции сосуда.

Для профилактики кровотечений из сосудов малого сальника, возникающих вследствие неаккуратной диссекции тканей или при соскальзывании наложенной клипсы, предварительно следует осуществить тракцию желудка за фундальный отдел и таким образом натянуть эти сосуды, а затем на самые крупные из них наложить не по одной, а по две клипсы с каждой стороны.

Необходимо отметить, что при повреждении сосудов малого сальника, рядом с которыми идёт левый блуждающий нерв, не рекомендуется клипировать их без предшествующего захвата мягким зажимом и ирригации зоны операции. В противном случае возможно попадание нервного ствола между клипсами и развитие соответствующих осложнений в постоперационном периоде.

Если кровотечение возникает непосредственно из стенки желудка, его можно ликвидировать диссектором, производя точечную монополярную коагуляцию. Если речь идёт о стенке пищевода и нарушена целостность крупного сосуда, наиболее оптимальным вариантом будет лигирование последнего Z-образным швом.

Ткани левой доли печени в основном повреждаются во время её грубого отведения в правую сторону или при соскальзывании ретрактора. Как правило, кровотечение в подобной ситуации слишком сильным не бывает и без особых проблем останавливается биполярной коагуляцией травмированной паренхимы органа.

Когда имеет место значительное кровотечение, уместен будет приём Барона, то есть временное пережатие циркулярным турникетом печёночно-двенадцатиперстной связки, которое довольно легко выполняется лапароскопическим путём. Для этого в бессосудистой зоне малого сальника, отступив 3-4 см от данной связки, рассекают ткани и через доступ в правом поддиафрагмальном пространстве проводят тонкий мочевой катетер, которым дважды охватывают печёночно-двенадцатиперстную связку.

При разрыве капсулы селезёнки остановка кровотечения из её паренхимы посредством коагуляции обычно желаемого результата не даёт, более эффективным здесь может оказаться применение гемостатической пластины. Когда этого недостаточно (при массивном повреждении), производится удаление органа. Спленэктомию осуществляют как лапароскопическим (при достаточном опыте хирурга и соответствующей технической оснащённости), так и открытым способом.

Кровотечение из места прокола передней брюшной стенки профузным бывает редко и легко нивелируется прошиванием раневого канала через все слои (но без захвата кожи). Для его предупреждения при введении троакаров главное – учитывать локализацию вехней и нижней эпигастральных артерий.

Следующий вид осложнений – это перфорация полых органов (пищевода, желудка и тонкой кишки) и плевры. В зависимости от конкретной ситуации проблемы данного рода либо устраняются лапароскопически, не требуя конверсии, либо вынуждают хирургов перейти к открытому вмешательству. Следует отметить, что при прочих равных условиях более легко травмируются скомпрометированные структуры (например, пищевод при выраженном язвенном эзофагите и т.п.).

При перфорации, а также при плановом вскрытии просвета полых органов всегда во избежание вторичного инфицирования прямо на операционном столе показано внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.

В принципе, любые технические осложнения, такие как поверхностное повреждение селезенки, перфорация пищевода, а также пневмоторакс могут иметь место при любой методике фундопликации, но при своевременной диагностике, большом мануальном опыте хирурга и хорошем оснащении они не становятся причиной для конверсии и, по сути, не столь опасны для пациента, как при открытом доступе.

(495) 51-722-51 - хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ